Classification internationale des maladies (CIM 9)

Tout en énonçant des recommandations sur la manière d'établir les certificats et règles de classement relatifs aux causes de décès, les précédentes éditions de la CIM ne traitaient pas la question de la morbidité, laissant aux utilisateurs le soin de mettre au point de telles méthodes et règles. C'était en partie reconnaître la diversité des types de dossiers médicaux dont sont tirés les statistiques et indices fondés sur la CIM, et aussi le fait qu'une certaine souplesse dans la façon de relever et d'analyser les données est souvent capitale. Néanmoins, dans de nombreux pays, des comptes rendus, se rapportant à des périodes de soins, sont aujourd'hui largement recueillis aux fins d'analyse courante et la Conférence pour la neuvième révision a estimé que le moment était venu de formuler certaines recommandations pour ce genre de statistiques.

Les statistiques de mortalité trouvent leur source dans les certificats médicaux des causes de décès qui résument les maladies, traumatismes et circonstances conduisant à l'issue fatale, et, lorsque ces causes sont multiples elles sont disposées, dans le certificat, de telle façon qu'une «cause initiale» puisse être retenue pour l'analyse habituelle par cause unique. De même, les statistiques de morbidité, se rapportant à des périodes de soins, sont normalement tirées de résumés des dossiers médicaux. En plus des données personnelles, et d'autres à usage administratif, ces résumés statistiques rapportent les maladies, traumatismes et autres problèmes de santé, rencontrés au cours de l'épisode en question, ainsi que, parfois, des renseignements sur leur traitement, notamment les actes chirurgicaux. Auparavant lorsque plusieurs maladies, traumatismes ou problèmes de santé, étaient mentionnés dans le dossier, il n'existait aucun procédé type recommandé en vue de choisir une seule entité pour l'analyse statistique habituelle par cause unique.

En conséquence, la Conférence a émis les recommandations suivantes:

1. la maladie à choisir pour l'analyse statistique de cause unique, à partir du dossier médical d'un épisode de soins dans un hôpital ou autre établissement, doit être l'affection principale traitée ou étudiée pendant l'épisode en question; si aucun diagnostic n'a été fait, on retiendra le symptôme ou le problème de santé principal;
2. le dossier médical doit aussi rapporter, séparément, d'autres affections ou problèmes de santé dont on s'est occupé au cours de l'épisode en question;
3. de préférence, le choix du diagnostic, du symptôme ou du problème principal, à utiliser pour la mise en tableau, doit être fait par le médecin traitant ou par un autre professionnel responsable des soins au malade.

Les participants à la Conférence ont également jugé souhaitable qu'en plus du choix d'une cause unique aux fins de mise en tableau, dans la mesure du possible, il soit essayé un classement et une analyse par causes multiples, particulièrement pour les données se rapportant à des épisodes de soins dans les hôpitaux (malades hospitalisés ou ambulatoires), les dispensaires et par les médecins de famille. Pour certains autres types de données, tels que les résultats d'une enquête médicale au moyen d'examens de santé, l'analyse des causes multiples peut être la seule méthode satisfaisante.

Enregistrement des diagnostics à rapporter dans le résumé statistique individuel

Dans la majorité des cas, vers la fin d'un séjour à l'hôpital ou d'un autre épisode de soins, certaines «étiquettes» diagnostiques sont formulées pour désigner les diverses maladies, traumatismes, symptômes ou problèmes de santé qui ont été traités; il faut extraire, de l'information clinique du dossier médical, ces «étiquettes», pour les enregistrer sur le résumé statistique, dans lequel l'affection «principale» traitée ou étudiée pendant l'épisode de soins en cause, doit être distinguée des autres diagnostics. Le procédé est rendu plus facile si les données du dossier médical sont organisées d'une façon systématique, et si des méthodes uniformes sont adoptées, pour permettre au médecin traitant d'établir son choix du diagnostic «principal» et des «autres» diagnostics, en suivant la recommandation de la Conférence. C'est le concept de «l'affection principale traitée ou étudiée» qui est important, encore que le titre formel puisse varier dans les différents pays.

Chaque étiquette diagnostique doit avoir une valeur informative aussi grande que possible et englober tous les détails connus sur la localisation, la variété, l'étiologie, etc. d'une affection; par exemple, carcinome de la vessie à cellules transitionnelles, appendicite aiguë avec perforation, rétinite diabétique, dégénérescence cérébrale associée à un cancer utérin envahissant.

Si le malade subit un traitement ou des examens requis par un certain symptôme, un signe ou un autre résultat anormal, qui reste inexpliqué à la fin de la période de soins, on mentionnera ce symptôme, ce signe ou ce résultat anormal comme un «diagnostic».

Lorsqu'un épisode de soins (occupation d'un lit d'hôpital, consultation avec un médecin ou un autre professionnel de la santé) se rapporte à quelque problème, ou circonstance, qui ne constitue pas une affection médicale (par exemple: vaccination préventive, chirurgie plastique pour motifs purement esthétiques), ou lorsque l'on estime qu'une circonstance non médicale ou un antécédent affecte l'état du malade, le problème ou la circonstance peuvent être mentionnés comme «diagnostics».

Lorsqu'un malade est admis, dans un hôpital ou un autre établissement, pour une certaine maladie et que le séjour est prolongé par la nécessité de traiter une affection distincte, venant à se manifester ou à être découverte durant les soins donnés pour la première, il faut choisir comme diagnostic principal l'affection qui a «consommé» la plupart des ressources médicales. Il est souhaitable que les pays établissent des méthodes uniformes pour l'enregistrement de ces données en accord avec les critères et définitions qui viennent d'être exposés.

Chiffrement de l'affection principale traitée ou étudiée, aux fins d'analyse par cause unique

L'affection principale traitée ou étudiée, à retenir et à classer en vue de l'analyse par cause unique, a déjà été identifiée dans le résumé statistique du dossier médical et le codage va de soi dans la plupart des cas.

Il se peut que l'on reçoive aux fins de codage certains résumés dans lesquels la maladie signalée comme principale, parmi les affections traitées ou étudiées, paraît ne pas cadrer du tout avec les autres renseignements obtenus, tels que la nature de la spécialité considérée, des examens ou opérations réalisés, la durée des soins, ou encore lorsque leur description est incorrecte pour tout autre motif. Citons quelques exemples de sélection évidemment erronée de l'affection principale :

1. une affection mineure est mentionnée comme principale alors qu'une autre plus importante, se rapportant à la spécialité dans laquelle le malade a été examiné et traité est indiquée sous la mention «autres» affections;
2. plusieurs affections sont énumérées dans la partie du compte rendu réservé à l'affection principale;
3. l'affection mentionnée comme affection principale est de toute évidence le symptôme d'alarme d'une maladie diagnostiquée, pour laquelle un traitement a été institué;
4. un symptôme, ou une maladie mal définie (il s'agit en général d'une affection classée au chapitre XVI de la CIM), est seul à être signalé, mais d'autres renseignements figurant dans le résumé donnent à penser que la cause du symptôme avait été trouvée et traitée.

Dans ces cas, chaque fois que cela sera possible, on retournera le document pour correction à la personne qui a résumé l'observation initiale. Si cela n'est pas possible, on appliquera les règles suivantes:

Règle MB1. Affection mineure mentionnée comme affection principale; affection traitée, plus importante, indiquée comme «autre» affection.

Lorsqu'une affection mineure ou ancienne, ou un problème de santé accidentel est signalé comme affection principale, et qu'une affection plus importante, correspondant à la spécialité dont relevait le malade pour les soins et/ou le traitement, est mentionnée comme « autre « affection, classer la dernière comme affection principale.

Classer à carcinome de l'endocol (180.0).
 

Classer à hernie crurale étranglée (552.0).
 

Classer à dent de sagesse incluse (520.6)
.

Acte effectué-extraction d'une dent
 

Classer à carie dentaire (521.0). La règle ne s'applique pas; la carie dentaire peut être considérée comme une affection mineure et la sténose mitrale est une maladie beaucoup plus importante, mais celle-ci n'a pas été traitée pendant cet épisode de soins; donc le résumé médical doit être accepté.

Règle MB2. Affections multiples énumérées sous «affections principales».
Si plusieurs affections sont énumérées dans la partie du compte rendu réservé à l'affection principale, et si d'autres détails indiquent que l'une d'entre elles est manifestement l'affection principale pour laquelle les soins ont été donnés, retenir cette affection. Sinon, classer à la première mentionnée.

Classer à méningite syphilitique (094.2).

Classer à psoriasis (696.1).

Classer à rétrécissement mitral (394.0).

Règle MB3. L'affection mentionnée comme affection principale est manifestement le symptôme d'alarme d'une maladie diagnostiquée et traitée.
Lorsqu'un symptôme ou un signe (il s'agit généralement d'une affection classée au chapitre XVI de la CIM) ou un problème de santé se rapportant à la Classification supplémentaire (Code V), est inscrit comme affection principale alors qu'il représente manifestement le signal d'alarme d'une affection diagnostiquée portée sur le compte rendu comme «autre» affection, et que des soins ont été dispensés pour cette dernière, classer à l'affection diagnostiquée.

Exemple 1:

Classer à papillome de la paroi vésicale postérieure (188.4).

Classer à diabète sucré (250.0).

Règle MB4. Diagnostic plus précis.
Lorsque l'affection «principale» est désignée en termes généraux, et que parmi les «autres» affections, on trouve une maladie qui donne des renseignements plus précis sur la localisation ou la nature de l'état pathologique, classer à cette dernière affection.

Classer à hémorragie cérébrale (431).

Classer à communication interventriculaire (745.4).

Classer à iléite régionale (555.0).